С такой женщиной, дом всегда будет полной чашей. Если бы мне не была так важна внешность, давно бы женился на такой девушке. Естественно все эти типы могут быть смешаны или есть еще другие, которые я не встречал или например, как женщины с детьми, разведенные и т. Но там тоже туши свет, старые обиды, разочарования и поиск мужчины для своего ребенка создают ядерный коктель, с такими женщинами очень тяжело строить какие либо отношения.
Всем спасибо за то, что дочитали до конца ПыСы: про мужчин тоже как нибудь напишу, мы тоже те еще… ПыПыСы: все выше написанное основано на моих исследованиях, использовал свои анкеты и анкету приятеля. Понравился пост? Поддержи Фишки, нажми:. А что вы думаете об этом? Работа у нас! Авторизуйтесь или войдите через. Сначала новые. Сначала лучшие Сначала старые.
Лучший комментарий Скрыть. Показать все 3 ответа. Дмитрий Платонов Год назад. Может всё проще ,ты сам лох поэтому к тебе и было такое отношение,я сам на сайте знакомства просидел 5 лет и всегда со всеми женщинами не было не каких проблем ,что в плане денег не кто не чего не просил,что в плане секса, наверное это было самое прекрасное время тогда ,сейчас меня нет там жена и не стоит потеть всё из за минутного флирта с кем-то ,я так думаю и с женой своей я тоже там познакомился ,живём уже 10 лет после свадьбы,так что- не стоит зеркало винить, если рожа кривая.
Виолетта 2 года назад. Напиши про мужиков, было бы интересно почитать. Анна Кузнецова 3 года назад. Из положительно опыта, который знаю - 2 знакомых вышли замуж через сайты знакомств одна, кстати, в прошлом разведенная - один ребенок и двое детей. И все в порядке у них. Но это был адов труд - именно труд. Они как на работу ходили на сайты и на встречи поначалу и довольно долго, пока не нашли.
На тяжелую и, порой, не очень приятную работу. Просто люди очень разные, и, даже декларируя общую цель - чтоб найти того, с кем совпадаешь хотя бы в базовых понятиях - тех самых "умный ая , добрый ая " и т. А это, наверное, как раз и важно. Так или иначе, не спешите слушать чужие обобщения - о женщинах ли, или о мужчинах, они всегда ограничены личным опытом и способностями. Как в том анекдоте - кто-то верит, что Карузо фальшивит, потому что сам не слышал, но Рабинович так напел.
И удачи всем, кто ищет, найти то, что искал. Алик 3 года назад. Долго являлся "клиентом" сайтов знакомств и сделал вот какой вывод - виной происхождения большинства видов барышень, описанных автором, является - иллюзия выбора. Вывод - только живое знакомство. Парни - набираемся смелости! Кстати - кто-то пишет иногда - внешность-де не важна. А вот я не могу - мне нужен рай для глаз.
И знаю, что в придачу к раю, чаще всего, идёт чума для ушей, но вот иначе не могу. Михаил 3 года назад. Комментарий удален. Петров 3 года назад. Товарищу надо бы самому немного подучить русский язык, если он претендует на интеллектуала и грамотея. Разложил по полочкам всех, но понял я только одно: все девушки красивые, кроме некрасивых. Наивный, в реале посмотри, а потом суди, а фоток и я наклепаю таких, что Аполлон от зависти накинет банный халат.
Сергей Я 3 года назад. Артем 3 года назад. ГаврилоВ 3 года назад. Сергей ГаврилоВ 3 года назад. Илья 3 года назад. Но не мы это начали в старших классах, мы только в 40 поняли эту прелесть. Так и живем. MarkovAlexandr 3 года назад. Одна проблема - логАрифм пишется через А. Мыша MarkovAlexandr 3 года назад. Она, наверное, читает логорифмы.
Может жаргон дизайнерский - логотипы и рифмы, работает много Sergey 3 года назад. Marina 3 года назад. А я вот верю,что на сайтах знакомста сидят адекватные люди, как мужчины, так и женщины. Просто они, к сожалению, составляют меньшинство. Я познакомилась со своим мужем на сайте знакомств и мы уже 9 лет женаты. Девушка, которая пишет "на хрена козе баян" и не подозревает, что пишет на компьютере который придумал мужчина, пользуется интернетом который придумал мужчина, живет в доме который спроектировал и построил мужчина; ездит на автомобиле который придумал, спроектировал, построил мужчина; пользуется сот.
Добавьте еще, что нить, может что пропустил Показать ещё 5 ответов из Whimka денис 3 года назад. Очень сомневаюсь что Вам правда интересно. Но именно так я себя и вела до определенного момента. Ну вот и нашлась причина, не зря вы так остро отреагировали, видать ваш муж вам на солил. А ваше поведение должно быть всегда такой как "до определенного момента", а вы чуть столкнулись с "определенным моментом" и все сломались обиделись и годы жизни коту под хвост. Денис, а Вы то что так остро реагируете? Мой бывший муж мне не насолил, он мне в душу плюнул.
А Вас то кто обидел? У меня есть новые отношения, просто только в начале самом и о них пока рано что-либо говорить. Мы не живем вместе, пока что. Но у меня нет обиды на всех мужчин, а вот Вы судя по всему сильно на всех баб обижены. Давай давайте складывайте хорошие отношения, у вас получится. Если вы предьявляете требования к мужчинам, то и вы сами должны представлять из себя личность с увлечениями, устремлениями и тд. Илья winergy 3 года назад. ФЕДЯ Лесорубов 3 года назад. Евгений 3 года назад. Показать ещё 45 комментариев.
Патрушев предложил защитить молодежь от пагубного влияния западных спецслужб. Распродажа квартир в новостройках: в чем обман? Пирог из вишни - слова излишни. Черный юмор кладбищ. Всё правильно, всё по Фрейду.
- Онлайн консультация экспертов?
- замужняя познакомится анапа?
- Музыкально - поэтическая встреча.
- Толковый словарь живого великорусского языка. Даль Владимир Иванович?
- Санатории лечение диабета черное море!
- Санаторий Красная Талка - Геленджик -?
- Онлайн консультации экспертов;
Как сложились судьбы участниц Виагры. Ах, водевиль! Как снимали "Соломенную шляпку" и другие интересные факты о фильме. Новый российский внедорожник с пластмассовым кузовом на базе "Нивы". Каким образом домашняя пыль влияет на человеческий организм? Пим- кой пристегни, чтоб не болтался флястик-т. Неладная она девка-то: пуговицы не пришьет, все на пймка х держится. Заколка дл я волос с бисером или камнями.
Пймка у нее в волосах была из бисера. Не иск. Пимки, jян. Род женских или детских туфель из оленьей шкуры шерстью наружу. Мы говорили: — Ребенку связали пимки. Kvtt- быш. Пимные галоши из шерсти, как валенки скатанные, одевали на сапоги зимой. Повоешь, Ново- сио. Плмцая шерсть. Шерсть осенней стрижки, идущая на изго-товление пимов.
Нов ос ио. ПимОКбт, м. ССР, Зап. Урал, Пери. ПИМО Кйтить, несов. То же, что пимокатничать. В эту зиму рано пимокатитъ поедем. Женек, к пимокат. Мастерская, где изготовляют пимы. ПиМОКЙтная, ж. Зани-маться изготовлением пимов. В час вставали и в малуху бежали, пимо- катничали. Пимокйтетво, ср. Ремесло но изготовлению пимов. Каин, Том,, То же, что пимокат. Сыну надо пальто справить хороше, пи мочки. ПиМбШКИ, мн.
Аккуратны пи мошки, мягки ската- ны. Чулым, Новоенб. То же, что пимики в 1-м г нач. Я хотела ва. Пимы из молоденьких качерик [годовалых телят] одеютс. Зимой их надеют убирать снег. АССР, , 2, Валенки. Перм,, О Барнаульские пимы. Нарядные мягкие валенки с узором. Казанские пимы били красными пятнышками. Вогаты-те зимой казански пимы носили. Белые валенки, вышитые красным гарусом. Валенки для повседневной носки. Рабочие валенки — пилы зовутся, а выходные — катанки. Туринск, Архив РГО. ССР, Перм. II и м,ы. Вязанная из шерсти обувь с подшитыми подошвами.
Шуточное ру-гательство, Ух ты, пим дырявый! Пошел ты к черту! Пни, служащие опорами для сголов и скамеек. При- дется стол мастерить заново, За- б айкал. Пйнагарь, пинагорь и пи- ногорь, Несъедобная рыба Су- clopterus Lumpus; пинагор, а П й- нагарь. Пинагбр и пиногбр, м. Трут березовая чага. ГГинЙть, несов. Бодать о корове, козе. Муж— пьяница и сын тоже, а он все воздух пинает, пьяница шала- хвостый. Пинать погоду. Слоняться без дела.
Слоны пинает, ниче не делает. Пнуть, Пинйться, несов. Бодаться о корове, козе , Гавр. Задевать ногой, запинаться. С Шубный пинжак. Подходит ко мне Ванька мой. Стеганая рабочая одежда из холста, Вят. Портшные пинжаки. Мужской костюм. Род кофты. Пинжачбк, м. Са- рат.
О нас | Коми региональное отделение Всероссийского общества слепых
Женская кофта с длинными рукавами, надеваемая поверх юбки. Богачки шалковые юбки и пинжачок шалковый носили. Пинить, несое, [Знач.? Ки- рил, Новг. По- шех. Яросл,, Копорский. ПЙНКа, ж. Мера, равная примерно ста граммам. Только пинку улеба и а день давали. ПиНКЙрЬ, л. Пнуть кого-либо. Поддать кОму- лйбо, и дуть кого-либо. ПИНОК, л. Слегка толкать, пинать. Печор, Арх. Насильно, из-под палки.
Ее за водой-то посылаешь с пинка да с коротка. Почни к. Пинбчить, несоз. Как начали его пиночитъ, man ерь и жив не будя! Пйночка, ж. Стены ножом скоблнл и, чтоб нигде пиночки не было. Тихв, Ленингр. ПинтАвиныЙ, а я, ое. Болотная трава. Пинать, сов. Ниже- гои. Дай мне молока пинуть. Прутик, хво-ростинка. Толстый непо-воротливый мальчик.
Наш Сеня разъелся, настоящий пинчук. Кличка собаки. И опав. ССР, I Пины, мн. Род башмаков из самодельной шерстяной материи. Вят,, , Вят. ПЙНЫвать, несое. ПЙНЬКа, х. Завязанные в тря- почку сладости, используемые как соска. Он уж говорить стал, а все линьку любил. Комары, мошки, Пинькушки — мушки такие, бунчат. Рабочей, который шлифует проволоку для изготовления рыболовных крючков.
Горьк,, В ода рек ий. ПинюгЙТЬ, несов. Mifran,, мерцать догорая. Свеча пинюгает. Пинюгйть, несов. ПишЬшка, м. ПЙпа, ж. Сорокаведерная бочка. ПЙпа, ,v. Пипать [? ПипЙ, нескл. В разговоре с детьми — огонь, КуРан. V, Снегирь. ПЙПИЦа, ж. Пипища, ж. У, я кую пипищу курит! Пйпка, ж. Курительная трубка. Йонав, Лит. Тростниковая дудка.
Кончик носа: нос: курносый нос. Терек,, Став- роп. Отморозил самую пипку. Липка курносая. Урал, Енис. О низкорослом чело- пеке. Это что за пипка пришел? Нарост, большая бородавка, опухоль; болячка, прыщ, нарыв. У ней пипки на головке, по лицу. IJ Род опухоли, нарост или бородавка у лошади. Кеппена, , Калуж. Способный, сообра-зительный человек, о II й и к а в чем-либо. Я в арихметике пинка, даром что недолго учился. Лу, ты, пипка!
Пйплух, м. Пипки в роту, скарлатиной болел. Почка растения. На винограде сов-сем нет пипков. Пйпоть и пйпуть. Пипоть лв- шавт птице есть и петь, Трубч. Кончик носа. Пйпочка, ж, Уменьш. Это какая-то больнушка, пи почка какая-то. ПЙпуХ, м. То же, что пиплух. Пйпущек, л. Пйпчить, несов. Курить трубку. В сочетаниях. Ай чтобы не бьиги пиры- баны да открытый. Идет пир, аастолье. У батюшки па р-беседушка стоит, все друзья-братья по лавочкам садят. Казаки-некрасовцы, Соберу, созову пир-беседушку.
Казаки- некрасовцы, Капризы, Лит. ССР, , С- Лыгвать лиры. Я твои пиры выгоню. Напали на него пиры. Сбесился ныня, всю ночь пировал. Пйрандать, несов. Пищать о мелкой птице, пичужке , Петрозав. Пйрдать, несов. Резать хлеб не умеешь, дак оставь, не пирдай! Плохо, неумело играть на му-зыкальном инструменте, Петрозав.
Олон,, Медленно ехать. Вод л озеро Олон. Пи реек, м. Стенная трава [пы-рей? ПириЬк, пириек, пахучая травка. Растение Triticum repens L. Пирётка, ж. Обоян, Курск.
Пйрзать, несов. То же, что пйрдать в 1-м знач. Кем, Арх,, Дуров. Плакать, реветь. Пир ижё не К, м. Пирог, пирожок. ПирОГ, пирожочек. Женщина- пьяница. Дожила до ума, пироваль- ницей стала, дрянь баба! О П и рйванье-стол. Былины Петры л Зимнего берега, ПирОВйТЬ, несов, 1. Пиро-вать- столовать. Печора и Зимний Берег. Пьянствовать, Ирбнт. Ведь он страшный пьяница, пропоец: завсе пирует. Стали большая, стала пировать, все швыряет. Пренебрегать кем-либо.
У ж девчата пируют им. Пирбвка, ж. Пир, пирушка. Пирбвля, ж. Урал, Бажов, Когда им делом-мо заниматься: все гостьба да пировля. Соликам, Перм. Пировня, ж. Пировбй, а я, ое. Да спустились сны на сыру землю. Гулянье с пирушкой на масленицу. Свадебные песни. Ьасиль- сур. Скидавали они платье цветное. Платье цветное все пировое.
Одевали они платье богатырское былина. Пировые, в знач. ПироВСТВб, ср. Пир, пирушка, Тобол. ПирбвщиК, л. Участник пира, пирушки. ПирбВЫВать, неш. Пировъё, ср. Соликам, Перм,, Пьянство, гульба. Соли- каы. U сочетаниях. Перм,, , о Мерный пирбг. Свердл,, Но- воснб. Молодухин пирог — это. Ке- мер. От венца и назавтра на молодухин пирог. Новг,, Новг,, Эрдманн, О Пнрогй- мушники. Большой пирог, куски которого раздают всем, участвующим в погребении покойника, Новоржев, Калин.
Пирог без начинки. Омск, о Пирог с нетом. Костром, о П и- рог с таком. Пирог с конопляным семенем. Свадебный обед во время которого подругам невесты дарят пирог. О Стряпкин п и р 6 г. В свадебном обряде — дарить что-либо жениху или невесте. Бросают на пирог. Кто скотину кидает, кто овечку, t:то конк.
Затерло Суворова с пирогами. Как ни в чем пирог, а Не солоно хлебавши, ни с чем. Перхоту р. Девка — ни с че. Я умел, братец, ты. Пирог — это круглый, он длинный не бывает, а если к длин- ный—это начинок. Мы варим пироги с вишняки, сливами, 6 а рабу лей. Ешь борщ с пирогом, Терек. I Белый пшеничный хлеб. Ряз,, Тул,, Влад. Белый хлеб — это у нас калач, али пирог.
J Белый хлеб продол-говатой формы. Белый хлеб, испеченный на поду не в форме. Новор- жев. Ситный хлеб. Хлеб из ячменной или полбенной муки. Каравай, буханка хлеба. Курск,, Белг,, Ровдужный пир б г. Кушанье с рыбой или икрой, закатанной в сырую толченую нежирную рыбу. Пчелиный сот, Буйск. Стручок перца и т. Пи- 1гож. Молока у рыб. Уран, Молока лежит пирогами, в рыбе два пирога, Урал. Яичник самки рыбы, с содер-жащейся в ней икрой: ястык.
Икра в пирогах — не пробитая икра. В дореформенной России — участок земли, приходившийся на одну ревизскую душу. Вв- лог. Удар, тумак. Ка- луж. Пироговйтый, а я, ое. Лукошка Ж розова ты делают. С очень пи рогова ты й. Лодка пироговата. Пинеж, Арх. Пирогбвик, м. Скалка, брепб. Порожёйник, я. Пирог с мясом. Пирожбнёц, м. Садись пиром енцы есть, Моск. Доска с ручкой, на которой разделывают тесто для пирогов. Пирбженка, ж. Пест- рав. Пирожённик, л. Пирожок с вареньем или мясом, Герхнеуд.
Прибайкалье, Пирожёнчик, л-. Степка давеча с белым пи роженчиком на улицу вышел. Пенз,, Пирожёньки, мн. Пинский, проф. Решетник, проф. Савченков, акад. Усов, проф. Соучредителями научно-практического журнала при его создании в году были Алтайский и Красноярской медицинские институты, Иркутский территориальный фонд обязательного медицинского страхования и др. В настоящее время соучредителями журнала являются Красноярский государственный медицинский университет им.
Войно-Ясенецкого, Бурятский государственный университет и Монгольский государственный медицинский университет. С года журнал выходит с регулярностью восемь номеров в год. Кроме того, издаются дополнительные специальные номера журнала. В течение 12 лет заместителем главного редактора была профессор Т. С года заместителями главного редактора стали профессора А.
Щербатых и А. Калягин, доцент Ю. Публикуются реферативные сообщения о защищенных диссертациях, аннотации и рецензии монографических изданий, информационные сообщения о состоявшихся научных форумах. Редакционная коллегия и совет журнала выражают надежду, что публикуемые материалы будут интересны для научных работников и практических врачей и приглашают их к сотрудничеству. В году стоимость публикации в журнале статьи объемом до 8 страниц — руб. Публикации аспирантов принимаются бесплатно.
Стоимость годовой подписки на журнал в г. Почтовая рассылка номеров журнала осуществляется по предоплате. Наш адрес: , г. Статьи, копии квитанций о приеме платежей и др. E-mail: sibmedjur mail. Артюхов, проф. Красноярск В. Барскова, проф. Москва А. Говорин, проф. Чита Е. Григорьев, проф. Иркутск С. Николаев, проф. Улан-Удэ В. Хитрихеев, проф. Улан-Удэ С. Шойко, д.
Иркутск В. Шпрах, проф. Иркутск G. Besson, Prof. Rambeaud, Prof. Vijayaraghavan, Prof. Yang, Prof. Исследования, применяемые в диагностике смерти от патологии сердечно-сосудистой системы. Лечение и реабилитация больных миастенией. Непсихотические психические расстройства и приверженность к лечению высокоактивной антиретровирусной терапией у ВИЧ-инфицированных. Механизмы влияния свинцовой интоксикации на сердечно-сосудистую систему сообщение 2.
Использование металлов в травматологии и ортопедии: история вопроса. Актуальные проблемы в терминологии и классификации нейроэндокринных опухолей. Гепарининдуцированная тромбоцитопения. Липидный состав желчи у коренного и пришлого населения Хакасии при заболеваниях желчевыводящих путей. Рефлексотерапия болевых синдромов при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.
Цирканнуальная динамика клинико-лабораторных показателей у больных хроническим простатитом. Метод профилактики кровотечения при эндоскопической резекции слизистой желудка. Особенности метаболизма лимфоцитов крови у детей с разными типами дисфункции желчного пузыря. Здоровье и метаболизм клеток иммунной системы в период острой адаптации и в конце учебного года у первоклассников, занимавшихся по разным школьным программам. Лазерная и фотодинамическая терапия базально-клеточного рака кожи.
Анемический синдром у больных сахарным диабетом 1 типа при диабетической нефропатии. Диагностическая ценность капиллярного электрофореза белков сыворотки крови и мочи у пациентов с множественной миеломой. Исследование влияния терапии ритуксимабом на показатели активности воспаления и качество жизни у больных ревматоидным артритом. Исследование висцерального жира у больных хронической обструктивной болезнью лёгких. Тканевая реакция на имплантацию различных биодеградируемых мембран в эксперименте. Леонова З. Малоновый диальдегид и система глутатиона в крови у больных хроническим панкреатитом в зависимости от длительности заболевания.
Влияние глицина, аланина и их смеси на водный компонент модельных растворов. Ретикулярная строма толстой кишки человека. Дисперсия QT и QTc у больных с острым коронарным синдромом спустя один час после реперфузии миокарда. Особенности трехчасовой рН-метрии у пациентов молодого возраста с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и избыточной массой тела. Влияние контактной коррекции при миопии на содержание в слезной жидкости сосудисто-эндотелиального фактора роста и его растворимых форм рецепторов I типа, II типа.
Оптимизация тактики оказания анестезиологической помощи в оперативной неинфекционной гинекологии. Прогноз рецидивного зоба. Инсульт у лиц трудоспособного возраста в Республике Тыва. Порядок назначения, выписывания и отпуска лекарственных препаратов. Существующая практика: мнение фармацевтических работников. Некоторые характеристики развития эпидемического процесса краснухи в Алтайском крае на современном этапе.
Актуальные направления профилактической работы в Сибири. Компонентный состав эфирного масла корней пастернака лесного по данным хромато-масс-спектрометрии. Использование Saccharomyces cerevisiae для оценки биологической активности лекарственных препаратов. Молекулярно-генетическое исследование Dasiphora fruticosa растущего в Монголии. Товароведческие показатели сырья золотарника даурского. Редкий случай метастатического поражения сердца как проявления злокачественного новообразования почки. Особенности течения воспалительных заболеваний урогенитального тракта у мужчин при условно-патогенной микрофлоре.
Динамика неврологических симптомов при детском церебральном параличе у детей в процессе реабилитации в условиях закрытых детских учреждений. Новый способ хирургического лечения хронического стерномедиастинита с использованием имплантата из никелида титана. Новые симптомы и синдромы патологии нервной системы, описанные сотрудниками кафедры нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета. Изучение гамма-излучения радиоактивных веществ, находящихся в почве как материал для последующей оценки вероятности различных заболеваний в СССР, США и в Европе в е гг.
ХХ века: исторический ракурс. Новые лекарственные формы нестероидных противовоспалительных препаратов — улучшенная эффективность и безопасность. К проблеме предрака в стоматологии. Внедрение некоторых инновационных технологий в учебный процесс на кафедре судебной медицины психолого-педагогический аспект. Анализ обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования как инструмент урегулирования конфликтных ситуаций на досудебном этапе. Особенности административных правонарушений, выявленных в процессе лицензионного контроля медицинских и фармацевтических организаций.
VI съезд ревматологов России мая , Москва. Войно-Ясенецкого, ректор — д. Артюхов, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии, зав. РАМН, проф. Манчук Резюме. В настоящей статье проанализирована отечественная и зарубежная литература, содержащая информацию об исследованиях, посвященных диагностике и дифференциальной диагностике смерти от различных патологий сердечно-сосудистой системы. Выделены ключевые направления в использовании этих методик для изучения постмортальных морфологических изменений сердечно сосудистой системы.
Ключевые слова: гистологическое исследование, миокард, смерть. Arhipkin1, I. Koh1, N. Gorbunov1,2, D. Gorbunov1, A. Zalevskiy1, V. Chikun1, Ju. Shehovcova1 1Krasnoyarsk State Medical University named after prof. In the paper the domestic and foreign literature, containing the information of the researches, devoted to the diagnosis and differential diagnosis of death from various pathologies of the cardiovascular system has been analyzed. This review presents the key trends in the use of these techniques for the study of postmortem morphological changes in the cardiovascular system.
Key words: histology, myocardium, death. Резкое ухудшение демографической ситуации в России все чаще становится предметом обсуждения, в связи с тем, что большое количество судебно-медицинских исследований трупов составляет смерть от различных соматических заболеваний [6]. В структуре причин смертности населения РФ, анализируемой в судебной медицине, большое место занимает скоропостижная и внезапная смерть, причем болезни сердечно-сосудистой системы занимают в данной структуре одно из ведущих мест. Некоторые зарубежные ученые предполагают, что ишемическая болезнь сердца возникает еще во внутриутробном периоде, и развивается в результате изменений в процессах плацентации, которые осуществляют регуляцию питания плода [31].
Известно, что смертность от заболеваний сердца прямо коррелирует с изменением погодных условий температурой воздуха, выраженностью осадков и обратно коррелирует с изменением скорости ветра [3]. Несмотря на широкие диагностические возможности, в практике врачей клиник нередко встречаются случаи смерти лиц с труднодиагностируемой сердечной патологией, которая зачастую диагностируется только после секционного исследования [27].
Так, характерными морфологическими признаками смерти от заболеваний сердца являются гипогидратация вещества головного мозга, повышенный мозговой импеданс, резкое снижение индекса проходимости коронарных артерий сердца и преимущественно ареактивное поражение стволовых ядер головного мозга [4]. Проведенные морфометрические и иммуногистохимические исследования гипоталамуса, полученного при аутопсии лиц, страдавших хронической сердечной недостаточностью, показали, что при данном заболевании происходит увеличение объема ядер нейросекреторных нейронов, что в свою очередь является причиной возрастания уровня вазопрессина в крови.
Это подтверждает клинические данные о повышенном содержании в крови вазопрессина у лиц, страдающих хронической сердечной недостаточ- ностью ХСН [25]. Описаны результаты проведенного кристаллографического исследования спинно-мозговой жидкости при наступлении смерти от ИБС. При патоморфологическом исследовании состоянии миокарда решающую роль играет поляризационная микроскопия, но морфологическая идентификация затруднена из-за крайне малого промежутка времени от начала болевого синдрома до наступления смерти.
Понравился материал?
При острых формах ИБС интерес представляет взаимосвязь между макро- и микроскопическими изменениями миокарда [7, 21]. До недавнего времени четкие характеристики состояния кардиомиоцитов при фазово-контрастной и поляризационной микроскопии отсутствовали, что усложняло работу судебно-медицинских экспертов при диагностике причины смерти, в связи с чем был описан ряд типичных изменений кардиомиоцитов мужчин первого и второго периодов зрелого возраста, умерших от различных видов кардиальной патологии.
Так же описаны морфологические повреждения в миокарде у лиц, погибших от кардиальной патологии, являющиеся следствием нарушения проведения возбуждения в миокарде, и в частности в различных его участках. Эти изменения могут указывать на остановку сердца в результате рефлекторных воздействий, в том числе повреждений, не состоящих в причинно-следственной связи с наступлением смерти при тех или иных обстоятельствах [10, 11]. Как показало изучение динамики аутолиза кардиомиоцитов при острых формах ишемической болезни сердца — острой коронарной недостаточности и остром инфаркте миокарда в донекротической стадии при 7, 20 и 37оС, аутолиз складывается из трех этапов, начиная с распада ядра, продолжаясь аутолизом участков релаксации и завершается процесс распадом контрактурных повреждений III степени.
Для посмертной диагностики алкогольной кардиомиопатии в судебно-медицинской практике используют гистохимическое определение в ткани миокарда активности алкогольдегидрогеназы, активность которой будет снижена, в отличие от ИБС. Несмотря на неспецифический характер гистопатологических проявлений данной патологии некоторые исследователи используют для прижизненной диагностики алкогольной кардиомиопатии эндомиокардиальную биопсию, при этом наблюдаются гипертрофия миоцитов в миокарде и очаговые лимфоцитарные инфильтраты [1, 2, 5, 8, 32]. Описаны клинико-морфологический анализ случаев ненасильственной смерти людей, умерших от острой сердечной недостаточности и определены гистологические и иммуноморфологические критерии острой ишемии в кардиомиоцитах, отражены повреждения в миокарде, которые и служат причиной смерти [21].
В последнее время в России регистрируется увеличение числа смертности от отравления алкоголем и его суррогатами. Особую сложность представляет дифференциальная диагностика смерти от ишемической болезни сердца со смертью вследствие отравления алкоголем. Породенко и В.
Корхмазов предложили комплексное судебно-химическое, морфометрическое и патоморфологическое исследование с гистохимическим изучением активности алкогольокисляющих ферментных систем во внутренних органах. Данное исследование позволяет значительно расширить возможности диагностики и объективизирует экспертные выводы [18, 19]. Так же, изучены и показаны морфологические различия смерти от острого отравления алкоголем от алкогольной кардиомиопатии и ИБС на фоне алкогольного опьянения [20]. Весьма часто, в практике врача судебно-медицинского эксперта встречаются и различные пороки сердца.
Течение любого порока сердца осложняет атеросклероз, что требует тщательной дифференциальной диагностики для определения первопричины поражения сердца [13]. На данный момент разработка инновационных методов диагностики причин смерти от заболеваний сердечно сосудистой системы является весьма востребованной. Ввиду сказанного представляется перспективным исследование особенностей морфологии сердца и тела лиц, причиной смерти которых явились различные патологии сердечно-сосудистой системы. При световой микроскопии отмечается расширение межмышечных расстояний и ядерный полиморфизм кардиомиоцитов.
При поляризационной микроскопии для ОКН характерны контрактуры кардиомиоцитов третьей степени, а для ОИМ — сочетание контрактур третьей степени с глыбчатым распадом и миоцитолизом [22, 28]. Для решения задач по патоморфологической диагностике ушибов сердца была разработана и предложена морфологическая классификация признаков поражения эндокарда и приведена диффиренциально-диагностическая таблица изменений миокарда при ушибах сердца и ИБС, так же классификация патоморфологических признаков при ушибах сердца [15].
Новоселовым и С. Савченко проведено секционное исследование 37 трупов, разделенных на две группы. В первую группу вошло 17 наблюдений погибших от травмы грудной клетки, сопровождавшейся изолированным ушибом сердца вследствие удара тупым твердым предметом в проекции сердца. Во вторую группу контроля вошли 20 человек, скончавшихся скоропостижно от ИБС в виде атеросклеротического кардиосклероза. Авторами было проведено исследование фрагментов сердца на микроскопе.
Патоморфология эндокарда была представлена изменениями его рельефа, структурным расположением отдельных групп мышечных волокон выше уровня его поверхности, кровоизлияниями, тромбами, разрывами и разрушением внутренней оболочки сердца. Для диагностики ушиба сердца было проведено морфогистохимическое исследование миокарда человека с ушибом сердца для выяснения причины фибрилляции желудочков при альтернативной недостаточности миокарда. Были выявлены изменения ионов кальция в тканях миокарда, что и является обоснованием фибрилляции желудочков сердца [14, 16].
В литературе описаны исследования, которые показали, что использование комплекса биохимических методов, применяемых в судебной биохимии — исследование концентрации глюкозы крови, взятой из полостей сердца, активности лактатдегидрогиназы в тканях миокарда и других дают возможность быстро и качественно провести дифференциальную диагностику смерти вследствие ИБС.
Асташкина О. Афанасьева Г. Влияние некоторых метеорологических факторов на смертность от осложнений артериальной гипертонии в Астраханской области за период гг. Богомолов Д. Быстрова Е. Алкогольокисляющие ферментные системы в судебно-медицинской диагностике скоропостижной смерти от алкогольной кардиомиопатии и ишемической болезни сердца: Дисс.
Зайратьянц О. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие : Методические рекомендации. Иванов Н. Кактурский, Л. Кактурский Л. Капустин А. Маколкин В. Приобретенные пороки сердца. Митрофанов Л. Новоселов В. Пиголкин Ю. Породенко В. Порсуков Э. Резник А. Возможности микроскопической диагностики ишемической болезни сердца при по- смертном разложении трупов.
Сивухина Е. Солохин А. Соседко Ю. Убайдуллаева В. Цукерман Г. Бураковского, Л. Шабалина Т. Barker D. Piano M. Информация об авторах: Архипкин Сергей Викторович — аспирант, е-mail: sergey yandex. Малов, кафедра нервных болезней, зав. Быков Резюме. В обзоре представлены современные данные о методах лечения миастении. Выделены особенности течения миастении, их влияние на подходы к лечению. Рассмотрены особенности лечебной тактики, направленной на предотвращение кризов.
Освещены вопросы эффективности тимэктомии и реабилитации больных после оперативного вмешательства. Согласно современным представлениям, правильное ведение пациентов во время и после тимэктомии имеет существенное значение для улучшения исходов операции. Ключевые слова: миастения, медикаментозная терапия, тимэктомия, эффективность, реабилитация. Bykov, A. The modern data of the methods of treatment of myasthenia gravis has been presented.
Possibilities of rehabilitation after thymectomy have been studied. The efficiency of surgical treatment of myasthenia gravis have been presented in the review. Key words: myasthenia, drug therapy, thymectomy, efficiency, rehabilitation. Современные подходы к лечению миастении Для подбора адекватного лечения больным миастенией необходимо учитывать особенности течения заболевания. Чаще заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии. Слабость достигает своего максимума в первые 3 года после начала заболевания [11,25].
Это говорит о необходимости тщательного динамического наблюдения и индивидуально подобранного лечения у неврологов при выявлении достоверного диагноза миастении. Пациент должен быть информирован о течении его заболевания, в том числе о возможных вариантах и непредсказуемых моментах, обо всех методах лечения, возможностях его эффективности и осложнений. У больных с тяжелыми формами миастении обострение может наступить в течение нескольких часов. Если развились нарушения дыхания, следует немедленно госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии.
Госпитализация в периоды обострения требуется больным с выраженной дисфагией, потерей массы тела и быстро прогрессирующей или выраженной мышечной слабостью. В условиях стационара есть возможность непрерывного наблюдения за состоянием пациента, оказания экстренной помощи при дыхательных расстройствах и подбора оптимального лечения. Течение миастении могут отягощать сопутствующие заболевания, в первую очередь заболевания щитовидной железы гипотиреоз или гипертиреоз , поэтому для достижения положительных результатов лечения их коррекцию следует проводить у соответствующих специалистов. Консервативное лечение Лекарственная терапия при миастении в значительной степени направлена на нормализацию нервно-мышечной передачи.
Назначаются антихолинэстеразные препараты АХЭП : пиридостигмина бромид перорально в максимальной суточной дозе мг мг на приём. АХЭП можно сочетать с препаратами калия например, хлорид калия в дозе до 2,5 г в день при внутривенном капельном введении в мл изотонического раствора натрия хлорида , калийсберегающими диуретиками спиронолактон перорально в дозе 0,,05 г раза в день , пролонгирующими эффект АХЭП [17]. Многие авторы придерживаются мнения, что при неэффективности АХЭП и невозможности выполнить тимэктомию, назначается лечение глюкокортикоидами [8,12,17].
В настоящее время наиболее оптимальным считают приём глюкокортикоидов по схеме через день.
Сеть многопрофильных клиник МедЦентрСервис
Дозу преднизолона подбирают индивидуально, ориентируясь на тяжесть состояния больного. Препарат принимают один раз в день утром. Лечение желательно начинать в условиях стационара. Эффект оценивают через приёмов. В первые несколько дней некоторые пациенты могут отмечать эпизоды ухудшения состояния в виде нарастания мышечной слабости и утомляемости.
Возможно, эти эпизоды связаны с прямым действием глюкокортикоидов на процессы освобождения синаптического медиатора и десенситизацией рецепторов. Это обстоятельство обусловливает необходимость временного уменьшения дозы антихолинэстеразных препаратов.
По мере достижения эффекта и улучшения состояния больных дозу преднизолона постепенно уменьшают до поддерживающей.
Cosmo рекомендует
При длительном приёме глюкокортикоидов у ряда пациентов могут развиться побочные эффекты, среди которых наиболее часто отмечают повышение массы тела, гирсутизм, катаракту, нарушение толерантности к глюкозе, артериальную гипертензию, остеопению. При развитии побочных эффектов необходимо уменьшить дозу препарата вплоть до полной его отмены. Нецелесообразно применение глюкокортикоидов в периоды оперативных вмешательств, прежде всего тимэктомии.
Данные препараты отрицательно влияют на регенеративные процессы в тканях, отягощая как саму операцию, так и течение послеоперационного периода [17,22,24]. При недостаточной эффективности глюкокортикоидов или развитии выраженных побочных эффектов применяются цитостатические препараты. Среди цитостатиков наиболее предпочтительны азатиоприн, микофенолата мофетил, циклоспорин, циклофосфамид. Для коррекции возможных побочных эффектов глюкокортикоидной и иммуносупрессивной терапии можно применять иммуномодуляторы, полученные из вилочковой железы тимуса экстракт, тималин и др.
Плазмаферез показан при быстро прогрессирующем ухудшении состояния, угрозе развития миастенического криза или непосредственно при миастеническом кризе, а также при необходимости проведения хирургического лечения. При ведении пациентов с миастенией нужно учитывать, что при этом заболевании противопоказаны некоторые группы препаратов. В первую очередь, это препараты, способные замедлять нервно-мышечную передачу. Не рекомендуется назначать следующие группы препаратов: бета-блокаторы, миорелаксанты, соли магния, нейролептики, транквилизаторы кроме грандаксина , фторсодержащие гормоны, производные хинина, диуретики кроме спиронолактонов , антибиотики за исключением цефалоспоринов.
Хирургическое лечение Одно из ведущих мест в комплексном лечении больных занимает оперативное лечение миастении [1,11]. Показания к тимэктомии, по данным разных авторов, противоречивы, тогда как именно этот вопрос исключительно важен. Однако, несмотря на достаточно оживленную дискуссию в специальной литературе, сложные вопросы показаний и противопоказаний к оперативному лечению, оптимального срока и методики выполнения операции, способов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения еще далеки от окончательного решения, а рекомендации авторов зачастую противоречивы [6,8,26].
Выделены такие критерии, как возраст и пол пациента, длительность и тяжесть заболевания, которые коррелируют с эффектом операции [6,10,12]. Ряд авторов получил достоверные корреляции с гистологической структурой тимуса [6,25]. Оптимальное хирургическое лечение миастении предотвращает развитие выраженных неврологических расстройств и создает благоприятные условия для устойчивой клинической ремиссии заболевания и восстановления трудоспособности заболевших [].
Эффективность тимэктомии Для оценки результатов операции используется схема G. Keynes в модификации: А — отличный эффект, В — хороший, С — удовлетворительный, D — отсутствие эффекта, E — летальность. За отличный эффект принимают полное восстановление двигательных функций, работоспособность без медикаментозной поддержки; за хороший эффект — значительное улучшение состояния, практически полное восстановление двигательной функции и работоспособности при уменьшении суточной дозы калимина по сравнению с дооперационной в 2 раза и более и отсутствии необходимости в иммуносупрессивной терапии; за удовлетворительный эффект — незначительное улучшение двигательной функции при постоянном приеме калимина и иногда преднизолона, отсутствие прогрессирования заболевания [18,19].
Большинство авторов отмечают зависимость улучшения состояния после тимэктомии от возраста пациента и срока проведения операции после манифестации болезни: чем моложе пациент и чем меньше срок заболевания, тем выше эффективность оперативного лечения [7,11,13]. Некоторые подчеркивают, что эффект операции значительно лучше у пациентов с гиперплазией тимуса, чем с тимомой [27]. Ведение больных в послеоперационный период Коррекции состояния больного в раннем послеоперационном периоде заключается в подборе дозы АХЭП, если это необходимо; у многих больных сразу после операции для восстановления дыхания введение АХЭП не требуется в связи с достаточной самостоятельной дыхательной активностью, большинству из этой группы и в дальнейшем не требуется прием АХЭП.
В первые 3 — 5 суток по показаниям проводится сочетанное лечение — патогенетическое в сочетании с общеукрепляющим лечением — коррекция нарушений белкового обмена, кислотно-щелочного состояния растворы альбумина, плазма, электролитные смеси, витамины. Всем больным в течение 3 — 5 суток после операции с целью профилактики гнойных осложнений проводится антибактериальная терапия — предпочтительно использовать антибиотики цефалоспоринового ряда, которые не противопоказаны при миастении [].
Реабилитацию необходимо проводить при многих заболеваниях нервной системы, в то числе при сосудистых, нервно-мышечных, травматических поражениях. От своевременно начатой реабилитации течение и прогноз заболевания [,9,]. Реабилитация в поздний послеоперационный период тимэктомии складывается из подбора индивидуальной поддерживающей дозы АХЭП, длительного приема спиронолактона и хлорида калия.
Возможно применение антиоксидантов, иммуномодуляторов. Из методов физиотерапии применяются: электрофорез с прозерином на область плеча, электрофорез с тиамином эндоназально, электрофорез с гепарином для профилактики тромботических осложнений, при атонии кишечника — электростимуляция. Для улучшения дренажной функции бронхов после операции, наряду с дыхательными упражнениями, применимы ингаляции бронхолитиков.
В позднем послеоперационном периоде проводится массаж грудной клетки и конечностей [11]. Таким образом, при лечении миастении необходима разработка индивидуальной лечебной программы с учетом формы миастении, сопутствующей соматической патологии и возможных побочных действий применяемых лекарственных препаратов. Бойко В. Быков Ю. XXXIX, вып. Ветшев П. Диагностика, хирургическое лечение и прогноз результатов у больных генерализованной миастенией: Дисс.
Гаджиев С. Диагностика и хирургическое лечение миастении — Ленинград: Медицина, Гехт Б. Гурьева П. Патология тимуса при миастении: причина или следствие? Кузин М. Лавров А. Достижения в изучении патогенеза, в диагностике и лечении миастении. По материалам журнала Neurology, , Vol. Лайсек Р. Николайчук С. Руднев В. Санадзе А. Гусев, А. Коновалов, В. Скворцова, А. Скворцов М. Современные подходы к хирургическому и традиционному лечению. Итоги и клинические результаты использования тимэктомии при лечении миастении. Тимэктомия — обоснование и ее роль в лечении миастении.
Хирургическое лечение миастении. Drachman D. Myasthenia gravis. Biology and Treatment. Kalb B. Levinson A. Oosterhuis H. Long-term effects of treatment in patients with myasthenia gravis. Информация об авторах: Быков Юрий Николаевич — заведующий, д. Красного Восстания, 1, Иркутский государственный медицинский университет, кафедра нервных болезней; Смолин Александр Иванович — аспирант, e-mail: smolines mail.
Малов, кафедра психиатрии и медицинской психологии, зав. Собенников, кафедра инфекционных болезней, зав. Малов Резюме. В обзоре рассмотрены взаимосвязи между ВИЧ-инфекцией и психическими расстройствами непсихотического уровня в аспекте приверженности к высокоактивной антиретровирусной терапии ВААРТ.
Выявлены множественные связи между ВИЧ-инфекцией и непсихотическими психическими расстройствами. Отмечено негативное влияние психической патологии, снижающее эффективность терапии. Rybalko, V. Sobennikov, K. In the review the relationship between HIV and non-psychotic mental disorders has been considered. Multiple links between HIV infection and non-psychotic mental disorders have been shown. A negative impact of mental pathology, decreasing the efficacy of therapy, has been noted.
ВИЧ-инфекция признается Всемирной организацией здравоохранения одной из глобальных проблем человечества. Такая оценка обусловлена значительной распространенностью патологии, сложностью организации помощи и эпидемиологического контроля. До настоящего времени, ВИЧ остаётся смертельно опасной инфекцией в глазах сообщества, несмотря на достигнутые успехи в лечении и некоторое снижение социальной напряжённости [19].
С появление высокоэффективных антиретровирусных препаратов и внедрением многокомпонентной схемы высокоактивной антиретровирусной терапии — ВААРТ эффективность лечения ВИЧ-инфекции многократно возросла [27, 34, 41, 54, 67]. За счёт глубокой супрессии вируса происходит предупреждение развития лекарственной устойчивости и передачи ВИЧ [23, 67]. Для достижения неопределяемого уровня вирусной нагрузки, необходимо решение сложных вопросов, связанных с организацией лечения. Проблема недостаточной приверженности ВААРТ существует во всех группах ВИЧ-инфицированных, тогда как повышение приверженности способствует значительному росту эффективности лечения [56].
Данное обстоятельство, однако, не получило должного освещения в работах специалистов по инфекционной патологии [56, 67], их усилия в данной области оцениваются как недостаточные [2]. В этой связи, повышение приверженности рассматривается как самая перспективная область сотрудничества системы помощи ВИЧ-инфицированным и клинической психиатрии [42, 47, 56, 66, 67]. Согласно определению ВОЗ, приверженность к лечению — это явление сложное и недостаточно изученное [71].
Подчёркивается, что роль врача не ограничивается озвучиванием предписаний, а роль пациента — пассивным их восприятием [71]. Высокая приверженность к лечению проявляется открытым сотрудничеством врача и пациента, свободным обсуждением всех возможных аспектов лечения не только медикаментозного , нюансов и затруднений, возникающих в его процессе [71].
Очевидно, что для достижения такого уровня взаимодействия необходимы усилия самого пациента, лечащего врача и всей системы здравоохранения [2, 18, 71]. Кроме того, само заболевание, в силу собственных клинических особенностей, может влиять на приверженность лечению [18, 71]. Самоотчёты пациентов и мнение врача о приверженности, как правило, завышены, а лабораторные методы оценки приверженности часто слишком дороги для рутинного применения, и оптимальное решение этой проблемы до сих пор не найдено [71]. Развитие резистентности, в свою очередь, приводит к быстрому росту вирусной нагрузки и снижению уровня CD4 лимфоцитов — то есть к краху лечения и ухудшению эпидемиологической ситуации, так как больной вновь становится заразным [41, 67].
Это определяет строгие показания к её назначению, обязательную готовность пациента [9, 41, 67]. Характерной чертой современной эпидемиологической ситуации ВИЧ-инфекции является наличие недостаточной приверженности к ВААРТ в рамках всех четырёх групп факторов [66, 67, 71]. Ряд особенностей ВИЧ-инфекции, влияющих на приверженность к лечению, являются общими для всех хронических заболеваний [37, 71]. При длительном бессимптомном течении приверженность к лечению закономерно снижается, и ВИЧ-инфекция не является исключением [16, 71], особенно при появлении побочных эффектов терапии [60].
Факторы, связанные с лечением ВИЧ-инфекции, влияющие на приверженность к ВААРТ, включают в себя особенности данной терапии, как многокомпонентной лекарственной схемы [2, 3, 20]. Большое количество таблеток, необходимое для приёма в сутки, требующее от пациента внимательности и дисциплины, также снижает приверженность, [38]. Очевидно, что необходимость соблюдения столь высокого уровня приверженности, при сложной схеме лечения, само по себе может быть стрессогенным событием.
ВААРТ имеет свои побочные эффекты, к наиболее распространённым из них относятся тошнота, диспепсия, липодистрофия. При их появлении или даже в связи с опасениями их появления [16], приверженность к лечению также может снижаться [10, 28]. Кроме того, на современном этапе ВААРТ необходимо принимать пожизненно [9], и осознание этого, в контексте отмеченных трудностей и осложнений, легко индуцирует депрессивные переживания, что также снижает приверженность [67].
В столь сложном процессе, как приверженность к ВААРТ, не оправдывает себя патерналистическая система отношения к пациенту [2, 67, 71]. При этом, медицинский персонал, включая лечащих врачей, может быть не готов к изменениям в профессиональном мировоззрении или не обладать необходимыми навыками [2, 19], что приводит к низкой продуктивности контакта врача с пациентом и снижает приверженности к лечению. Трудности контакта могут быть обусловлены стигматизацией ВИЧ-инфицированных [2, 17]. Негативное, стигматизирующее отношение медицинского персонала снижает приверженность ВААРТ и любому другому лечению вне зависимости от того, проявляется ли оно при оказании специализированной медицинской помощи по лечению ВИЧ или при оказании медицинской помощи любого другого профиля [17].
Кроме того, ВИЧ-инфицированные, особенно нуждающиеся в назначении ВААРТ, часто являются потребителями инъекционных наркотиков, психически больными, со- циально дезадаптированными людьми, в результате чего можно говорить о множественной стигматизации данного контингента [2, 6, 17, 67]. Выделение системы помощи ВИЧ-инфицированным в отдельную службу, включая появление специализированных медицинских учреждений только усиливает дискриминацию и стигматизацию ВИЧ-инфицированных, в том числе в глазах профессиональной медицинской общественности [19].
Напротив, открытая позиция врача по отношению к пациенту, безоценочное принятие его ситуации и готовность в предоставлении поддержки, в т. Факторы, связанные с пациентом включают в себя готовность к началу лечения, являющуюся обязательным условием для начала ВААРТ [2, 7, 9, 41, 67]. Значение имеют социально-демографические факторы, такие как юный возраст, низкий уровень образования и дохода [41, 45], и клинико-психологические факторы, такие как уверенность в эффективности лечения, знания о ВААРТ [4] и последствиях неприверженности к терапии [45].
ВИЧ-инфекция коморбидна со многими инфекционными гепатиты В, С, туберкулёз и психическими заболеваниями [10, 20, 67]. Наличие коморбидной патологии снижает приверженность лечению [13, 71], так как требует большего количества препаратов и более серьёзных изменений поведения и образа жизни. Очевидно, что психические расстройства, в том числе непсихотического уровня, изменяя эмоции, мышление, восприятие и снижая способность к пониманию, резко снижают приверженность ВААРТ [2, 4, 19, 41, 42, 67].